Joan Gené: "El veto a la libre elección de médico esconde intereses económicos"

El doctor Joan Gené Badia es el cerebro de la libre elección de médico en Cataluña. Implementó el derecho a optar a facultativo cuando dirigía la división de Atención Primaria del Instituto Catalán de Salud en 2003.

Veinte años después, el facultativo y profesor de Salud Pública en la Universidad de Barcelona (UB) hace repaso de esa política concreta desde el CAPSBE, donde es médico de familia. También ha publicado artículos académicos sobre esta política. La ve un éxito, aunque torpedeada por "intereses económicos" de algunos hospitales.

-Pregunta: Usted impulsó la libre elección de médico en Cataluña.

-Respuesta: Estábamos en el ICS, le hablo del año 2002. La gerente era Alicia Granados y me confió mejorar la atención primaria: estaba muy interesada. Hicimos muchas cosas que aún duran a día de hoy.

-¿Como cuáles?

 -El historial clínico electrónico, el modelo retributivo o las DPO –pluses de productividad–. Dentro de estas cosas se optó por la libre elección de médico. Recuerdo que buscábamos actuaciones que tuvieran impacto en el ciudadano, y yo le dije: "Por qué no implementamos la libre elección?"

"Los políticos no querían la libre elección"

-¿Cómo llegó a ello? 

-El modelo sanitario catalán está muy sectorizado. Los mayores acuden al CAP o disfrutan la atención domiciliaria, y son los principales clientes de estos dispositivos. Pero a menudo hay ciudadanos que trabajan lejos de casa y quizá les vendría bien tener a su médico cerca del lugar de trabajo, en lugar de tenerlo cerca de casa.

En ese contexto, teníamos la experiencia inglesa, pues la libre elección ya se había implementado en Reino Unido. Pero topábamos con alguna resistencia política.

-¿Los políticos no querían la libre elección?

-Pensaban que sería el caos. Nos lo dijo el conseller Eduard Rius. Pero Reino Unido ya mostró que apenas un 10% de población cambia de médico. Son una minoría, pero el impacto es grande. Porque la sensación de servicio, libertad y satisfacción que da al paciente es muy importante.

Hicimos una prueba piloto en una zona del Baix Llobregat y funcionó bien. No hubo caos, fue satisfactoria. La hicimos solo en el ICS. Luego, tras ello, lo ampliamos a todo el ICS. En aquel momento, el ICS copaba el 80% de la primaria. 

-?Y el otro 20%?

-Eran otros proveedores que pendían del CatSalut. Pero cuando adoptamos la libre elección, el CatSalut nos copió y lo extendió a todos los proveedores. Corría octubre de 2003, un año después que nosotros. 

Habíamos puesto unas normas: no podíamos garantizar la atención domiciliaria por motivos operativos, quedó sectorizada. Pero en el CAP podías elegir a cualquier médico de cualquier rincón de Cataluña. Y así se hizo sin demasiados problemas. El problema es la atención especializada, los hospitales, que siguen sectorializados.

"Ha funcionado muy bien" 

-En aquel momento, ¿había alguna otra experiencia en España? ¿O se fueron al extranjero a buscar referencias?

-Ya había alguna autonomía con libre elección. Andalucía, País Vasco y Navarra ya contaban con ella. Fuera de España también se había implementado.

-¿Ha habido grandes movimientos dentro del sistema como vaticinaban los gestores?

-No. Ha funcionado muy bien. Está usted en uno de los CAP más demandados, pues muchos pacientes del Hospital Clínic Barcelona que se tratan de enfermedades crónicas, quieren a visitarse aquí también.

Así, ha habido problemas de cupo, y se ha limitado, porque los ambulatorios no pueden dimensionarse paulatinamente: lo haces y ya está. En general, la libre elección solo tiene dos problemas.

-¿Cuáles?

-Hay un problema cuando tienes un CAP al que quiere ir todo el mundo. O si hay un médico muy carismático… Entonces, claro, tienes al profesional muy saturado y la parte capitativa de la retribución es mínima. No compensa el trabajo que se genera.  Si todo el mundo quiere ir al mismo médico, no es posible.

"Hay intereses económicos"

-¿Qué plus aporta la libre elección de médico?

-Vayamos a lo básico: los servicios sanitarios dan un doble servicio: atención en salud y satisfacción. Seamos claros: la libre elección no da más salud. Pero sí que el paciente está más satisfecho.

De hecho, cuando más rico es un país, más dinero invierte en satisfacción del paciente. Como en habitaciones individuales, en dignificar la comida, que las esperas no sean largas, que no haya esperas quirúrgicas, etc. Todo esto da satisfacción, aunque no más salud. No vivirás más años, pero estarás más satisfecho. Y las sociedades, cuanto más ricas y evolucionadas, mejor servicio quieren. Por el contrario, los países menos desarrollados, si tienes atención médica ya basta. En los más desarrollados, solo la atención no es suficiente. Por lo tanto, la libre elección supone un mejor servicio.

-La libre elección, ¿tiene impacto en las listas de espera?

-En Cataluña solo existe este derecho en los ambulatorios. Si un CAP está colapsado, puedes ir al de al lado. Aporta comodidad al usuario.

 -¿Por qué no se puede elegir médico en los hospitales?

-El sistema sanitario catalán, desde que lo monta Xavier Trias –exalcalde de Barcelona y ex consejero de Salud–, no ha cambiado. Yo veo un doble rasero: existe un sistema de competitividad, innovación y libertad, pero en realidad tienes un sistema de clientes cautivos. 

Bajo mi punto de vista, hay intereses económicos del sector hospitalario concertado. Sobre todo, los hospitales comarcales quieren retener los pacientes en su territorio y que no haya competencia. Esto provoca que pongan trabas a que se pueda elegir médico.

"El cabecera como abogado del paciente" 

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-En realidad, el paciente lo tiene difícil para hacer una libre elección razonada. Pueden guiarse por el prestigio del facultativo, pero faltan elementos. Y aquí es cuando yo digo que la atención primaria debería jugar su papel. Porque la primaria pagamos también el hecho de no tener libre elección.

-¿Los ambulatorios también pagan que el paciente no pueda elegir?

-Claro. Imagínese que yo indico pruebas urológicas a mi paciente. Sé que el servicio de Urología de este hospital está saturado. Hay mucha lista de espera. Pues lo derivo a otro.

Esto daría pie a que la atención especializada se pusiera las pilas. Y transformaría el papel del médico de familia a un rol de abogado del paciente. Pero el segundo nivel asistencial está blindado, está sectorializado.

-Usted se queja de un excesivo protagonismo hospitalario.

-Es que cada vez es más así. Las decisiones sobre un tratamiento vienen cada vez más de arriba hacia abajo. Del hospital al médico de familia. Ellos marcan quién entra, quién no entra o a quién se prioriza. El hospital y CatSalut asumen cada vez más poder.

Si necesitas más actividad de cataratas, pues ellos contratan más. Pero no podemos decir: si hay mucha lista de espera de cirugía de cataratas, vaya usted al Hospital Clínic o a Sant Pau. Esta no competencia entre hospitales causa que estemos en un sistema más planificado, cuasi soviético.

 "Cataluña está demasiado planificada"

-Lo dice como crítica a un sistema muy centralizado.

-Es que contrasta con el discurso empresarialista que se escucha en Cataluña. En Salud seguimos muy planificados. La planificación no estimula la eficiencia: los pacientes vendrán a mi hospital sí o sí.

-Pero los detractores dirán que hay peligro de congestión en los hospitales más populares.

-Es que, en ese caso, le podríamos decir al paciente: este hospital está saturado, vaya a este otro. Si los hospitales temieran perder su clientela, se espabilarían a atender la necesidad de los pacientes, y no sus propios deseos.

-¿En la era de las redes sociales, no se generaría un sistema de reviews de médicos? ¿Un Tripadvisor de médicos?

-Pero es que eso ya existe. En la sanidad privada ya existen sistemas de reviews, y nadie se rasga las vestiduras. Si te ponen malos reviews, pierdes pacientes.

 "Los gestores tienen miedo a la libre elección"

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-De hecho, hay médicos muy famosos que los buscas en Google y lo primero que te sale es una opinión devastadora de un paciente, es muy gracioso. Y en la red pública, el CatSalut ya hace encuestas de satisfacción, en busca de la excelencia.

-¿La comunidad médica, sus colegas, tienen miedo a la libre elección?

-No, lo tienen los gestores sanitarios. El sistema hospitalario público ha virado hacia la financiación capitativa: cobras del CatSalut según la población que tienes. Si pierdes población porque se van a otro hospital mejor, pierdes financiación.

-¿Cómo ve el modelo de la Comunidad de Madrid, donde se puede elegir hospital para operarse?

-Creo que el modelo debe ser implicar más el médico de familia. Como agente del paciente, como abogado. Es como cuando vas al juzgado: necesitas un abogado. Los sistemas sanitarios son tan complejos que la libertad absoluta es complicada. Los extremos son complicados.

Bajo mi punto de vista, lo ideal es un equilibrio que quede entre la satisfacción por la libre elección sin caer en la planificación soviética. El médico de familia, insisto, tiene un papel principal como agente del paciente.

En mi opinión, no es positivo entrar en un shopping sanitario para captar pacientes. Porque creo en la llamada continuidad asistencial. Si siempre te trata el mismo médico y te deriva donde lo necesitas, los resultados en salud son mejores. Asimismo, el médico conoce la oferta del sistema sanitario: te puede orientar y guiar por el mismo. El facultativo debe ser el agente del paciente dentro del sistema sanitario, buscando siempre la terapia o al profesional más adecuado.

 "Los hospitales necesitan más incentivos"

-Así las cosas, en Cataluña uno puede elegir médico de familia, pero no digestólogo público, por citar uno.

-Es así. Solo se puede derivar al que le toca al paciente. Y por las relaciones humanas, por el tema de obligar a los hospitales a atender las necesidades de sus pacientes, y que no sean cautivos, sería bueno que existiera cierta elección.  

-Y es por un tema de financiación, según usted.

-Así es. Es por un tema económico, por un tema del método de pago a los hospitales concertados.

-Ellos dirán que contribuyen al reequilibrio territorial. El Hospital de Igualada diría que reequilibra el centro de Cataluña.

-Es que es lo contrario. En la época de Margaret Thatcher en Reino Unido, y que conste que Thatcher no me gusta, liberalizó los servicios de salud. Le dio equis dinero al médico de familia. Un presupuesto. Fue un sistema muy complejo de facturaciones que al final no funcionó por otros motivos: costes de transacción, etc.

Pero en aquel sistema, si un médico de familia recetaba un medicamento, lo pagaba de su presupuesto. Una prueba diagnóstica como una radiografía, la pagaba. Quien tenía el poder era el médico de familia. Y en aquel momento todos los grandes hospitales estaban en Londres. Pues bien, los hospitales menores y territoriales se espabilaron con primas e incentivos. Si me traes al paciente, te ofrezco mejor servicio. Pues bien, aquello acabó con cierres de hospitales. 

-¿Cerraron hospitales?

-Sí, porque los territoriales se pusieron las pilas y se tornaron competitivos. Los Hospitales de Igualada del Reino Unido se volvieron competitivos. Mejoraron el servicio. Otros que no lo hicieron, sobraron y acabaron cerrando.

No quiero ser abogado del thatcherismo, pero es que Cataluña es el otro extremo. Entre el mercado libre y la planificación tiene que haber un punto medio. Así, los hospitales comarcales deberían tener incentivos. No aquello que acudes y ‘bueeeeno, ya te visitaremos o ahora priorizamos la cirugía de hernia discal porque nos interesa por presupuesto’, etc. Creo que sería bueno algún tipo de incentivo. 

En Cataluña se montó el modelo en los años 80 o 90 y aquí nos hemos quedado.