“La libre elección de médico se relaciona con menores tiempos de espera en hospitales”

Los profesores Ángel Fernández-Perez y Dolores Jiménez Rubio ejercen la docencia en el Departamento de Economía Aplicada de la Universidad de Granada. Ambos están especializados en economía sanitaria. Él es parte de dos grupos de trabajo, uno en la universidad nazarí y otro, el Health Econometrics and Data Group de la Universidad de York (Reino Unido). A su vez, la doctora Jiménez ha pasado por el mismo campus británico y también por la prestigiosa London School of Economics (LSE).

Los dos investigadores firmaron uno de los pocos trabajos en España sobre la libre elección de médico, publicado en Health Policy, en el cual analizan el impacto de la elección de doctor en la eficacia del sistema sanitario madrileño. ¿Los resultados? La reforma introducida en 2009 redujo las listas de espera y disparó la satisfacción del paciente.

Pregunta. ¿Qué normativa nacional y/o autonómica regula a libre elección de médico en España? ¿Creen que es suficiente, o se debería aprobar legislación específica?

Respuesta. En España, la libre elección de médico es un derecho del usuario que viene regulado en el artículo 10.13 de la Ley 14/1986, General de Sanidad y en el artículo 28.1 de la Ley 16/2003, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud (SNS). Para garantizar ese derecho, el gobierno central aprobó dos Reales Decretos que regulan la libre elección para los servicios de atención primaria y para los de atención especializada. Estas dos normas suponen la regulación básica y general que se aplica en todo el territorio español por defecto. Esta es una legislación algo restrictiva, ya que no permite que el usuario elija el proveedor que desee, ya no solo dentro de todo el territorio español, sino dentro de su propia comunidad autónoma.

 -Por qué "algo restrictiva"?

-En atención primaria está limitado a la elección de proveedores que se sitúen dentro del área de salud a la que pertenece el usuario, mientras que en atención especializada está limitada al hospital de referencia del área de salud.

-Cómo han regulado las comunidades autónomas?

-A pesar de esta legislación nacional, las comunidades autónomas (CCAA) tienen la potestad para aprobar normativa propia al respecto que amplíe o desarrolle la normativa nacional dentro de su territorio. Para realizar el paper, buscamos toda la normativa autonómica y encontramos que, de las 17 CCAA españolas, ocho de ellas habían desarrollado legislación regional que regulaba la libre elección sanitaria en atención primaria y otras 8 que la regulaba en atención especializada.

Aquellas comunidades que no han aprobado legislación propia, podemos decir que no han implementado política al respecto y aún se siguen rigiendo por la normativa nacional.

-Así pues, con esta abundancia de normas, no serían necesarias nuevas leyes ni decretos.

-Si es suficiente o no, creemos que depende de la política de libre elección y, por tanto, del grado de libertad de elección que cada región tenga como objetivo implementar en su territorio. Es una cuestión muy descentralizada. Sí observamos que, en general, la mayoría de las normativas autonómicas al respecto son tímidas. Es decir, se limitan a reproducir lo que ya venía diciendo la normativa nacional sin modificaciones significativas y, por tanto, mantienen las limitaciones a la elección y no regula un aspecto que puede ser esencial, esto es, el proceso que tiene que seguir el usuario y la administración para poder ejercer la libre elección y los medios que se ponen a disposición para llevar a cabo la política. 

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-Si el objetivo es que el usuario pueda ejercer una verdadera libre elección, es decir, que pueda elegir a cualquier proveedor de su sistema regional de salud en cualquier parte de la región en la que reside, podemos decir que la normativa sería insuficiente. La única excepción sería la de la Comunidad de Madrid que, según hemos observado, es la única región que ha implementado cambios muy significativos en esta política dentro de su territorio. De hecho, es la principal razón por la que decidimos hacer nuestro paper, un trabajo en el que analizamos el impacto que esa reforma ha tenido sobre algunos indicadores de calidad, como los tiempos de espera, en los servicios de atención primaria y especializada de la Comunidad de Madrid.

-Este derecho, ¿se ha desplegado de forma suficiente en España? Qué campos de mejora hay?

-Como hemos indicado en la pregunta anterior, pensamos que depende del grado de libre elección que se quiera implementar dentro de cada región, dado que es una cuestión fundamentalmente autonómica. Si el objetivo es que haya una plena libre elección por parte del usuario y que pueda elegir a cualquier proveedor en cualquier parte de la región en la que reside, aún quedaría mucho margen de actuación en general.

-Cómo se podría desarrollar?

-Si se quiere lograr ese objetivo, el primer paso sería desarrollar normativa que elimine las barreras administrativas impuestas por la legislación actual que impidan la libre elección en todo el territorio. Pero creemos que no es suficiente con eso para lograr ese objetivo. Es importante implementar otras acciones. Por ejemplo, informar a los usuarios que pueden elegir proveedor, dado que en muchos casos pueden desconocerlo y, por tanto, no ejercen su derecho. Para ello, sería necesario informar claramente tanto a usuarios como a proveedores cómo se lleva a cabo el proceso de libre elección, sobre todo los medios que se ponen a su disposición para poder ejercerla.

También sería importante ofrecer información suficiente, comprensible y transparente que ayude al usuario a tomar la decisión. Todo ello podría implicar una adaptación del sistema tanto desde el punto de vista organizativo como técnico. Por ejemplo, para no sobrecargar más a facultativos/as o administrativos/as, podría ser necesaria la implementación de un centro de gestión de citas al efecto que asigne las citas según las peticiones de los usuarios y que lleve un registro, seguimiento y control de las asignaciones. 

-No aumentaría la burocracia?

-Implementar sistemas informáticos de gestión de la libre elección en la red del servicio de salud, tener un sistema de información completo y actualizado sobre calidad, eficiencia y tiempos de espera. Otro aspecto que creemos que debería tenerse en cuenta es el sistema de remuneración y financiación a proveedores. Este último asunto estaría más enfocado en querer que la política tenga un impacto positivo sobre indicadores de calidad, que es una de las hipótesis que planteamos en nuestro paper. 

-Cómo ayuda la investigación universitaria en salud?

-Es un asunto complejo. Por eso, quizás el debate no debería estar en implementar la libre elección a cualquier precio, sino en cómo sería la forma más adecuada de aplicarla para maximizar los beneficios y minimizar los perjuicios. Es ahí donde interviene toda la investigación de evaluación de políticas públicas que, no solo ofrecería un análisis detallado de cómo se implementa una política, sino que aportaría evidencia sobre el impacto que están teniendo estas medidas sobre determinados indicadores que permitan conocer su efecto real. Por eso, también es relevante contar con registros y datos que nos informen sobre determinados aspectos tales como si se está ejerciendo o no la libre elección, qué proveedores están eligiendo los pacientes, la satisfacción de los pacientes, de los proveedores, los tiempos de espera, entre otros. 

-Creen posible que se elija médico en atención especializada/hospitalaria? Porque en autonomías como Cataluña se nos dice que es harto complicado para el sistema.

-Las políticas de libre elección sanitaria podrían en teoría mejorar aspectos relacionados con la eficiencia y la calidad de los servicios de salud a través de la competencia entre proveedores. Sin embargo, su puesta en práctica no está exenta de problemas porque para llevar a cabo una elección efectiva del paciente sería necesario introducir medidas. 

-Cuáles?

-Entre otras medidas, incentivos económicos a los proveedores sanitarios, mejorar o gestionar de forma eficiente la capacidad del sistema o generar información suficiente y adecuada sobre el desempeño de los servicios.

La dificultad de proporcionar indicadores accesibles a los pacientes y potencialmente útiles hace que este requisito no se cumpla en muchas ocasiones en la práctica. Por otro lado, si los proveedores son remunerados en base a una tarifa fija por cada paciente, podrían intentar seleccionar como pacientes a los clientes más sanos rechazando a aquellos pacientes que potencialmente requieran muchos recursos (selección adversa). Por último, las personas con un status socioeconómico más bajo pueden tener mayores costes de información y viaje, por lo que suelen tener menor libertad para elegir y eso puede generar que las diferencias en aspectos como los tiempos de espera aumenten entre unas personas y otras dentro del propio sistema de salud público. 

-Así pues, comparten --en parte- que es difícil implementar la libre elección hospitalaria?

-Un sistema de libertad de elección de proveedor sanitario sería complejo y debería estar regulado por las autoridades sanitarias, por lo que lógicamente se incurriría en importantes costes de información y control. Además, podría encarecer el servicio, al haber mayor fragmentación y no aprovecharse al máximo las economías de escala.

Hay evidencia reciente para el caso de Suecia que muestra que la reforma de libre elección de proveedor implementada en ese país en 2010 no tuvo significativas mejoras ni en la satisfacción del paciente con los tiempos de espera ni sobre indicadores objetivos como la ratio de hospitalizaciones evitables. También para el caso del sistema sanitario inglés existen algunos indicios de una reducción en la calidad del servicio (readmisiones postoperatorias para algunas intervenciones hospitalarias). Por tanto, de implementarse, deberían de tenerse en cuenta y evaluarse tanto los potenciales beneficios como sus costes.

-Qué beneficios creen que tiene la libre elección de médico sanitaria para el paciente? ¿Y para el sistema?

-En algunos casos, la implementación de una política de libre elección de proveedor se ha justificado por los beneficios que, según la teoría, ofrece para mejorar la calidad y la eficiencia de los sistemas sanitarios y la satisfacción del usuario, dado que es una forma de introducir competencia entre proveedores. Algunos estudios que han evaluado empíricamente este tipo de políticas en otros países ponen de manifiesto algunos beneficios significativos. Por ejemplo, existe evidencia para el caso de Noruega que muestra que aquellos usuarios a los que les fue permitido elegir proveedor libremente tras la reforma de 2001 estaban más satisfechos que a los que no se les ofreció la posibilidad, aunque luego decidieran no cambiar de proveedor

También se ha visto que la reforma de libre elección del Reino Unido en 2006 redujo el riesgo de muerte para pacientes con fractura de cadera, por lo que podría mejorar algunos indicadores de calidad objetivos. Otro potencial beneficio para los pacientes de implementar un sistema de libre elección es la mejora en la información sobre su salud, su tratamiento, y los proveedores alternativos. Sin embargo, en muchos casos esto supone mayores costes para el usuario final (más copagos, por ejemplo).

-Puede tener consecuencias negativas?

-Hay algunas voces críticas que también han mostrado que la política de libre elección podría encarecer el servicio y no tener los beneficios esperados.

En definitiva, implementar este tipo de reforma puede tener beneficios y perjuicios (como hemos señalado en la pregunta anterior) y su efecto puede depender de factores diferentes de la misma política, como el grado de competencia, el tipo de especialidad o del sistema de remuneración o financiación a proveedores. Por eso se hace necesaria más investigación y análisis al respecto. Y, en caso de que se implementara, realizar un seguimiento de ésta para ver qué está contribuyendo a mejorar y corregir aquellos aspectos que no funcionen. 

-En relación a ello, hay riesgos de sobredemanda de algunos facultativos u hospitales, como nos indican algunas voces críticas?

-En el caso del sistema sanitario madrileño, el único en toda España donde se ha implementado una política de libre elección de proveedor sanitario, los resultados de nuestro reciente estudio apuntan a una reducción de los tiempos de espera en atención especializada, no apreciándose una reducción significativa en los tiempos de espera en atención primaria. En este caso concreto, las reducciones en tiempos de espera en atención especializada se concentraron en aquellos hospitales de gestión indirecta o mixta, cuya remuneración está vinculada al número de pacientes y tienen claros incentivos económicos para atraer pacientes. Por tanto, aunque se haya incrementado considerablemente la demanda de algunos hospitales, esta se ha producido únicamente en aquellos hospitales con menores tiempos de espera.

Sin embargo, resulta conveniente señalar que no hemos podido diferenciar por tipo de especialidad o la patología del paciente, ya que no hemos podido acceder a esta información, y por ello no podemos saber si los proveedores sanitarios en este caso concreto han podido ejercer algún tipo de selección de riesgos o si la reducción de los tiempos de espera se ha concentrado en unas determinadas especialidades.

-Qué experiencia hay en otros países?

-Las políticas de libertad de elección en otros países con Sistemas Nacionales de Salud similares al español como el portugués (para atención hospitalaria solo) han tenido resultados muy heterogéneos en base al tipo de especialidad. En particular, las reformas implementadas en 2016 han contribuido a una mayor espera promedio para algunas especialidades en los hospitales que atrajeron la mayoría de los pacientes después de la reforma, y menor tiempo de espera para dos especialidades con los niveles más altos de espera previa a la reforma. También se han observado aumentos en los tiempos de espera y por tanto una sobredemanda en la reforma de libre elección llevada a cabo en Inglaterra (otro país con un sistema de salud similar al español) en 2006, en la que se han constatado aumentos en los tiempos de espera en algunos de los procedimientos quirúrgicos más comunes en aquellas áreas con mayor competencia en el periodo inmediatamente previo a la reforma.

Como conclusión global podemos decir que podría darse una sobredemanda en proveedores y facultativos concretos a la luz de la experiencia previa. Sin embargo, no es fácil a priori predecir exactamente si el aumento de la demanda se traduciría efectivamente en mayores tiempos de espera para el usuario final, ya que ello depende de muchos factores como la financiación de los proveedores, la capacidad del sistema, la competencia entre proveedores previa, o los tiempos de espera asociados a cada hospital concreto.

-¿Está España en una posición equivalente en despliegue de este derecho con relación a los países de su entorno?

-Es difícil establecer una comparación a nivel internacional puesto que existen multitud de modelos sanitarios en base al modelo de cobertura, financiación de proveedores, colaboración público-privada etc. En un extremo se situaría EEUU, máximo exponente del modelo de libertad de elección. Como contrapartida, podríamos decir que es uno de los sistemas sanitarios más caros a nivel mundial. Países con un sistema sanitario universal como el español y una amplia tradición en promover la libertad de elección del usuario serían Francia, Inglaterra, Países Bajos o Noruega. En Portugal existe una reforma reciente para atención hospitalaria, pero bastante limitada ya que en la elección interviene de forma decisiva el médico de cabecera y "el dinero no sigue al paciente" (no existe remuneración extra para los hospitales que atraen más pacientes).