Javier Padilla: "Urgencias es el desagüe que absorbe las deficiencias del sistema sanitario"

Javier Padilla (Madrid, 1983) es médico de familia, con formación en el ámbito de la salud pública, la gestión sanitaria y la economía de la salud. Durante años fue coautor del extinto blog Médico Crítico, y en la actualidad forma parte del Colectivo Silesia. En 2014 comenzó a investigar y escribir sobre teorías de la justicia y su aplicación al ámbito de la sanidad y las desigualdades sociales. Ahora ha publicado ¿A quién vamos a dejar morir? (Capitán Swing, 2019). Un libro en el que aborda los retos del sistema de salud para su perviviencia. En conversación con Crónica Global, el sanitario advierte que "urgencias es el desagüe que absorbe las deficiencias del sistema sanitario". 

--P. ¿Dónde se juega la salud y qué aspecto debería recibir más atención?

R. No se juega en el sistema sanitario sino allí donde se juega la vida. Fundamentalmente en los barrios, en las políticas de conformación del entorno urbano, medioambientales y de vivienda. Tenemos que ser conscientes de que las políticas que más impacto van a tener sobre nuestra salud no son las que se desarrollan en el ámbito sanitario sino en todos los demás.

--Explica que en periodos de crisis económica la mortalidad se reduce.

Básicamente porque también lo hace la actividad económica. Es decir, baja el coeficiente de trabajo, los desplazamientos, que también pueden resultar dañinos y lesivos. En muchas ocasiones también se reduce la contaminación por la bajada de la actividad. La forma en la que funciona el sistema económico, en muchas ocasiones, genera enfermedades. Por ello, cuando la actividad económica disminuye, la mortalidad también lo hace. Otra cosa es a largo plazo, cuando afecta de manera importante a los recursos que tiene la gente para ganarse la vida. En esos casos la mortalidad vuelve a repuntar, también de forma muy diferencial, sobretodo en los colectivos más desfavorecidos.

--¿La sanidad es igualitaria?

En el sistema sanitario se reproducen varios ejes y dinámicas de desigualdad. Por un lado a nivel de acceso. El mero hecho de transitar por el sistema supone disponer de un cierto nivel educativo para transitar por sus vericuetos. Lo vemos mucho en sistemas de libre elección de especialistas y de centro sanitario, en los que a lo mejor se ejecuta a través de una app o de una página de internet. Eso ya de por sí supone una generación de desigualdades. Pero luego, por otro lado, dentro de las consultas, también se generan otro tipo de desigualdades, porque los profesionales sanitarios tenemos los mismos sesgos. Es decir, los mismos prejuicios. Hay muchos estudios que muestran que los profesionales sanitarios tendemos a explorar menos, a dedicar menos tiempo, tomar decisiones sin participación del paciente, entre las personas de clase social más baja. Esto no es un señalamiento de decir 'qué mal lo estoy haciendo', sino un ejercicio de autorreflexión para decir ‘no puede ser que el sistema sanitario perpetúe y amplifique las desigualdades que se generan antes de llegar a él.

--Además de la exclusión de los inmigrantes indocumentados de la cobertura sanitaria, señala que también resulta contraproducente haber expulsado a aquellos con rentas altas --que superen los 100.000 euros anuales-- porque es una manera de generar desafección para que no vean necesario el sistema. Menciona un artículo de Michael Marmot, ¿Por qué los ricos deben preocuparse por la salud de los pobres?, ¿por qué? 

Forma parte de una metodología de destrucción de la universalidad que se fundamenta en sistemas que están financiados por impuestos, y que aquellas personas que tienen rentas altas y los pagan, no sientan que el sistema les devuelve nada, que están pagando, pero que no están obteniendo ningún tipo de beneficio, o que no tengan ningún incentivo para que el sistema se mantenga. Los sistemas sanitarios universales tienen que serlo por abajo y por arriba. Y no solamente en el derecho sino también en el acceso. Es decir, tienen que conseguir que las personas de rentas altas quieran utilizar los sistemas públicos, porque es al única forma de que éstos estén legitimados a largo plazo.

--¿Sostiene que los ricos tienen que estar dentro del sistema porque dejarlos fuera contribuye a su destrucción?

En efecto. Que las personas de rentas altas no estén dentro del sistema no es una forma de lograr mayor eficiencia, todo lo contrario, es una forma de generar, a largo plazo, una deslegitimación del mismo, y de ponerlo en mayor peligro.

--¿Abusamos de las urgencias y ello también amenaza la viabilidad del sistema?

Está claro que los servicios de urgencias están asumiendo una carga que no tendrían que asumir. Yo huiría de las explicaciones que señalen solo a un mal uso derivado de malas conductas individuales. Está claro que hay un déficit de atención sanitaria, en términos generales, porque el sistema ha despreciado cualquier política de educación sanitaria, pero yo acudiría más a lo estructural. A día de hoy urgencias es el es el desagüe que absorbe todos los deshechos y las deficiencias del sistema sanitario. Una atención primaria saturada, deficiente, con cita para dentro de una semana, acaba rebosando en el sistema, unas urgencias saturadas en las cuales la gente no puede subir a la planta del hospital. Es una pescadilla que se muerde la cola. Tenemos que actuar en aquellos lugares donde se encuentra el problema. 

--¿Falta inversión?

Sí, existe una falta de inversión importante. Hace un año, cuando los profesionales de atención primaria de Cataluña estuvieron en huelga, una de las demandas fue más tiempo para atender al paciente. Esa promesa desactivó los paros, pero 12 meses más tarde no ha cambiado nada: no hay aumento de recursos. Es decir, no basta solamente con buenas palabras, ni reales decretos. Hace falta una atracción de forma que la Atención Primaria sea el eje por el que todo trascurra, sino todo lo que la exceda acabará en urgencias. Por ejemplo, podemos decir, sin miedo a equivocarnos, que se saturarán la tercera semana de enero, porque ocurre todos los años.

--La gripe.

Se puede programar y no es algo que aparezca de forma imprevista sino que sabemos que va a ocurrir, y ocurrirá porque en los centros de Atención Primaria se estará dando cita para dentro de un mes.

--Y porque el paciente afectado acudirá a urgencias cuando los efectos de la gripe no necesitan, en principio, atención médica.

Una gripe dura una semana con o sin tratamiento. Está claro que hay un déficit de educación que hace que población sana, año tras año, acabe acudiendo a servicios de salud para algo que se podría abordar con una automedicación responsable pero llevamos diciendo durante un montón de años a la gente que no debe automedicarse. Las personas tienen que tener la capacidad de saber tomar un paracetamol cuando tienen gripe. Algo legítimo y lógico. Pero aquí nos encontramos con otra perversión del sistema, personas totalmente sanas, que tienen un proceso gripal, que se toman un paracetamol, y que saben que se van a encontrar mejor y que dentro de tres días, cuando se recuperen, podrán volver a trabajar, pero la empresa les pide un papelito en el que médico certifique que sí que están enfermos.  Dinámicas de funcionamiento que favorecen que los pacientes utilicen mal el sistema porque este les empuja a hacerlo. En cambio, hay países, como Reino Unido, donde los trabajadores pueden autojustificarse los tres primeros días de ausencia a sus empleos por una enfermedad. ¿Por qué aquí no lo estamos haciendo? Es una decisión puramente política.

--¿La automedicación es consecuencia de la saturación del sistema y no de una decisión del paciente?

Cada vez hay menos posibilidad, porque cada vez se pide más la receta. Las farmacias deberían ser agentes de salud. Creo que hay que defender la automedicación responsable. Otra cosa es hablar de ansiolíticos, pero eso sería abordar tanto el funcionamiento del sistema como de la sociedad. Tenemos sociedades que no son sanas. Formas de vida y generaciones enteras que cada tres años esperan a que les llame el casero para anunciarles que les sube el alquiler y se tienen que ir de sus casas. Gente con contratos por días o por semanas. El  ciclo económico no es sano per se y las sociedades enfermas. Ante eso hay respuestas que son farmacológicas y respuestas que no pueden serlo. En muchas ocasiones, en las consultas nos encontramos con problemáticas laborales que hay que intentar vehiculizar por la laboral, independientemente del sanitario, porque las expectativas también hay que intentar cumplirlas. Yo, en muchas ocasiones, en la consulta, doy el teléfono de un sindicato además del abordaje.

--¿Cuál es el camino?

Desde los centros de salud la especialidad que se desarrolla es medicina familiar y comunitaria. El segundo apellido también tiene que tener un significado y está relacionado con conocer cuáles son los recursos que tiene una comunidad y de los que puede hacer uso la población para solucionar ese tipo de problemas. Hay muchos profesionales que tienen contacto con la PAH y derivan allí a pacientes, por ejemplo. Con independencia de que el trastorno del ánimo se aborde de otra manera.

--Sobre el sistema sanitario del futuro, habla de las 4p, “poblacional”, “política”, “promotora (de salud), y “procomún” , y propone la participación de los miembros de la comunidad.

Las fronteras del sistema sanitario tienen que ser las fronteras de la sociedad. No tenemos que pedir a la gente que se implique en el sistema, sino que es el sistema de salud el se tiene que implicar con la gente. Las personas, en muchas ocasiones, ya están implicadas en sus entornos vecinales. El problema es que el sistema siempre se ha pensado como una institución medicocéntrica, con todo lo que ella conlleva, que suele ser una jerarquización y una tendencia centrípeta y tremendamente paternalista y androcéntrica.