Joan Palou, de la Fundació Puigvert: "Amb l'evolució tècnica, s'universalitzarà la cirurgia robòtica"

El futur ja és aquí. En concret, a Barcelona. La Fundació Puigvert va ser l'any 2005 el primer centre del país on es va realitzar una cirurgia robòtica. Una visió a l'avantguarda que ha permès avançar ràpidament en diversos camps, ja sigui en urologia, pediatria o oncologia. Més eficiència i menys tècniques invasives que reverteixen directament en la salut del pacient.

En aquesta epopeia hi ha una figura clau: Joan Palou. El director del Servei d'Urologia de la Fundació atén aquest mitjà en una setmana atrafegada, amb diversos viatges programats el principal propòsit dels quals és divulgar els processos que apliquen a Catalunya, teixir aliances i intercanviar coneixements. S'explica amb soltura, senzillesa, i veu les possibilitats de la intel·ligència artificial cada cop més a prop.

La Fundació Puigvert commemora els 20 anys de la primera cirurgia robòtica a Espanya amb el sistema Da Vinci

Evolució de la cirurgia robòtica

Es compleixen 20 anys des que vau fer la primera cirurgia robòtica a Espanya amb Da Vinci. Per què vau apostar per aquesta pràctica i com ha evolucionat?

La incorporació de la cirurgia robòtica a la Fundació Puigvert va venir de la mà del meu predecessor, el doctor Humberto Villavicencio, el 2005, i jo hi vaig entrar al cap de pocs mesos. L'aplicació en urologia ha estat un canvi espectacular perquè vam aconseguir avançar de la cirurgia oberta, que en el seu moment ja era molt més traumàtica, a la laparoscòpia còpica l'any 2000, i després vam ser el primer centre d'Espanya a fer cirurgia robòtica.

Facilites la vida. Ho comparo a vegades amb anar en cotxe d'aquí a Madrid sense GPS. És a dir, sense res, o, al contrari, anar amb tota la tecnologia disponible: veus millor, en 3D, sense tremolor, amb tot un seguit de detalls. És un canvi molt important, sobretot de cara al cirurgià que aporta tota aquesta tranquil·litat tècnica, ja que vas sobre segur, i de cara al pacient perquè treballes millor i, per tant, els resultats són millors.

En què va millorar la seva especialitat?

Diria que la urologia és una de les especialitats on més s'ha demostrat. Primer, amb la prostatectomia radical per càncer —l'extirpació de la pròstata— s'ha demostrat un major benefici de cara a resultats. També, el resultat oncològic és similar a una bona cirurgia oberta, però els resultats funcionals, com en la continència o la preservació de la funció sexual, és on realment la robòtica aporta.

A la Fundació Puigvert, hem aplicat la cirurgia robòtica en totes les àrees, com en urologia pediàtrica i, també, en cirurgia funcional i femenina, sobretot tot allò relacionat amb la incontinència, els prolapses —evitar el moviment de músculs i teixits pèlvics a través de malles—, l'estenosi d'uréter o la reconstructiva. Aquesta darrera es dona, per exemple, amb les fístules urinàries, on es produeix un forat entre la bufeta i la vagina, o la vagina i el còlon, el que solucionem robòticament. Tot es fa de forma intracorpòria.

Detall de la manipulació d'un robot DaVinci a la Fundació Puigvert SIMÓN SÁNCHEZ Barcelona

On posaria l'accent?

La cirurgia oncològica és on més s'ha desenvolupat, ja sigui amb la prostatectomia radical o la cistectomia radical —extirpació de la bufeta—, pioneres a Espanya i Europa. Abans s'extreia una bufeta per tumor i significava oblidar-se de la sexualitat; ara, pots preservar els nervis de l'erecció, fer una bufeta nova i no portar cap bosseta. Tot això, sense obrir. Això és qualitat.

L'última aportació important de la Fundació, de la qual també hem estat pioners, és el trasplantament robòtic gràcies a l'evolució de la tècnica. Així, hem avançat creant i publicant, a través de l'International Robotic Consortium a Blood of Cancer, i, de la mà del doctor Breda, que ha aconseguit conformar tot un grup de trasplantament robòtic europeu.

Competència i aprenentatge

Per què la Fundació va decidir invertir en aquest camp?

Celebrem els 65 anys de la Fundació Puigvert i en el nostre ADN sempre hi ha estat anar per davant. Primer hi ha el pacient, tractar-lo i diagnosticar-lo bé, i després queda la docència, la recerca i la innovació. Aquestes tres àrees les portem molt interioritzades.

Hi ha 29 uròlegs i la majoria estan involucrats en aquest tipus de projectes. Sabent això, si apareix una nova tecnologia, venen a nosaltres i això ens facilita evolucionar. Provem catèter, làser, pròtesis, estem als comitès de pilotatge, als consells d'assessors, als primers estudis de cada producte, així que ja estem integrats.

La Fundació Puigvert publica uns 130 articles científics a l'any en revistes de primer impacte. Perquè es faci una idea, el següent servei d'urologia a Espanya està sobre els 30 o 40.

Qui és la competència?

A Espanya, diria que algun centre de Madrid i, a Barcelona, hi ha l'Hospital Clínic. Però anem força per davant.

El doctor Palou manipulant un robot DaVinci de la Fundació Puigvert SIMÓN SÁNCHEZ Barcelona

Espanya dona una bona formació en robòtica?

Hi ha dos aspectes. Un, l'aprenentatge bàsic, que inclou llegir la tècnica, estudiar llibres i consultar la quantitat de vídeos que hi ha per a la formació i, així, veure com ho fan els altres.

Segon, el training. Tenim un simulador i, també, es va crear la Càtedra de Cirurgia Robòtica amb la Universitat Autònoma de Barcelona, on es fa un curs expert d'unes 100 hores que inclou part teòrica, pràctica, simulació i quiròfan. Llavors, entra el paper del professor que guia en la cirurgia al centre, com ha passat a Tarragona, Almeria i altres.

Quan vaig fer la residència, fa quatre dies [somriu], tot era cirurgia oberta. Al cap dels anys, va aparèixer la ureterorrenoscòpia a través de tubs, després la laparoscòpia, la percutània i la robòtica, és a dir, de tot el que jo vaig aprendre, no faig gairebé res actualment.

Per tant, què està passant amb els nostres residents? No saben de cirurgia oberta, però tampoc ho necessiten. Seria com aprendre a arrencar una queixal amb les tècniques de fa tres segles. No tindria sentit. Com a únic centre a Espanya, hi ha tres residents que participen cada any al curs i surten amb un títol universitari d'expert en robòtica.

Intel·ligència artificial

Quines diferències troba, per exemple, entre Da Vinci o Hugo, i altres similars?

Seguint amb la comparació dels cotxes, al final és tenir un Volkswagen, un Audi, un Maserati o un Bentley: fins on arriba el diner? Tots els robots compleixen el seu objectiu: ajudar el cirurgià a operar. Els diferencia l'ergonomia, el 3D, la visió en 4K o la consola oberta, entre altres característiques.

Per exemple, el sistema CMR del robot Versius té aspectes més senzills, però també hi ha els procedents de la Xina que estan entrant a Espanya i simulen el Da Vinci. En el cas del Da Vinci com a tal, va treure la seva versió cinc i arribarà al país l'any vinent donant un altre detall sobre col·locació de cap, per tant, hi haurà menys problemes de cervicals.

Altres aspectes, com la incorporació d'intel·ligència artificial en la captació d'imatge. A més, com els cotxes, en la robòtica també passarà el mateix, el que abans tenia un cost espectacular, s'abaratirà.

Tindran el Da Vinci 5?

Això ho haurà de decidir la direcció [riu]. Estem guardant diners.

El robot pioner que fa operacions de columna i té segell espanyol

Quin impacte té la intel·ligència artificial?

Entrem en el camp de, a veure fins on ens ajuda. Tenim el 3D i la superposició d'imatges. Actualment, quan operes un ronyó amb un tumor tens les imatges radiològiques gravades i les imposes, així que vas exactament on és. També, pots integrar la vascularització o altres aspectes tècnics.

Crec que, aviat, la IA ajudarà més a indicar per on et mous amb el robot o advertirà sobre les maniobres que no has de fer o aquelles que has de seguir amb cura. Potser en la gravació d'imatges de passos, per després aprendre-ho.

Per aprendre?

En aquest sentit, l'aprenentatge avança en les mètriques. Vaig estar nou anys com a director de l'Escola Europea de Formació dels uròlegs i, en aquell moment, no hi havia programes de simulació o d'aprenentatge de tècnica. Que als pilots d'avió els posen a prova? Això en medicina no passava.

Així que vam crear a nivell europeu programes i vam desenvolupar els detalls tècnics de laparoscòpia, urologia, i d'aprenentatge de tots els passos en cada cirurgia. Aquestes mètriques donen a conèixer quins passos exactes s'han de fer, com quan aprens a pelar un raïm en uns minuts. Quan veus moure l'instrument a una persona, ja saps si és hàbil o no.

L'entrenament és indispensable. Vam fer un experiment en què es valorava l'expertícia del cirurgià i, tant el comitè com els participants de peu, van encertar qui tenia més destresa o no segons com es movia. És com Messi, que fa tres passes i, pum, gol. Ja està. De fet, s'és més efectiu i eficient d'aquesta manera.

L'altra cara del futur és la telecirurgia. És a dir, connectar-te en remot a una cirurgia i dirigir-la. Més a la dreta, més a l'esquerra, així indico. En casos de no haver-hi un especialista al territori, col·loquem un robot i allà el cirurgià, que sap solucionar i acabar l'operació si cal, segueix les indicacions de l'expert des del centre de referència.

Privat vs. públic

De quina manera s'ampliarà als centres públics?

Sense entrar en política, diria que Catalunya ha estat una de les regions on s'han instal·lat més robots en centres públics. Vam començar com a centre privat-concertat, però els grans hospitals ja els tenen. Ara n'hi haurà més pels costos dels models xinesos, que seran més assequibles. Amb aquesta evolució tècnica, s'universalitzarà la cirurgia robòtica.

Va passar el mateix amb la litotrípsia extracorpòria, que consisteix en què una màquina des de fora llanci unes ones i trenqui les pedres. La primera va aparèixer a Espanya als 80 i valia milions de pessetes, i hi va haver un hospital que no va voler assumir el preu. L'uròleg Ruiz Marcellán va veure que era una tecnologia important i la va incorporar al seu equip. Als deu o vint anys hi havia màquines a tots els hospitals.

Com es transformarà la figura del cirurgià?

El robot no ho farà tot. Per a les cirurgies oncològiques o reconstructives, ho faciliten, però la cirurgia percutània, com en el ronyó, o en neurologia, continuen vigents altres tècniques i instruments determinats.

La tecnologia evoluciona d'una manera espectacular. Recordo que pujava amb un estetoscopi amb una visió que semblava estar a les catacumbes, en canvi, ara tens una imatge preciosa mitjançant una sonda d'alta qualitat. Igual que passa amb el làser, dels quals en tenim sis de diferents segons la tècnica. Tot dependrà de la patologia.

Joan Palou, director del Servei d'Urologia de la Fundació Puigvert, a la seu de Barcelona SIMÓN SÁNCHEZ Barcelona

Futur i comiat

Existirà el robot autònom a les cirurgies?

Anem cap aquí. Ningú pensava en els cotxes, però en algunes ciutats dels EUA ja funciona. A més, és més segur que un conductor normal. Per exemple, en hiperplàsia benigna de pròstata, la patologia més prevalent entre els homes majors de 50 anys que els impedeix orinar, hi ha un mètode en què calcules el volum i va gairebé automàtic que neteja les vies. El programes perquè faci una determinada feina.

No tot acabarà en cirurgia, com passa amb el tractament mèdic. És a dir, és una evolució global en totes les àrees i, en la robòtica, l'automatització total està arribant, però encara li queda molt camí per recórrer.

En el cas d'una ureterorrenoscòpia, que consisteix a arribar al ronyó a través de l'uréter i trencar una pedra, si el sistema d'intel·ligència artificial evoluciona de tal manera que pugui reconèixer les estructures i, per tant, pugi sense equivocar-se a partir de les imatges donades... Això pot passar perfectament.

Pròximament, participarem en un estudi de càncer de bufeta. Li explico: de normal, utilitzem dins de la bufeta un sistema PDD que ens assenyala els tumors que hi ha en el teixit. L'ull humà pot deixar-ne algun enrere. Doncs, per IA ja hi ha un sistema, que encara no es troba al mercat, a través del qual fas un escaneig en pocs segons i es diagnostica millor que nou uròlegs junts mirant.

Ha obtingut nombrosos reconeixements al llarg de la seva carrera, quines fites li queden per aconseguir?

Si als 30 anys m'haguessin dit tot el que he aconseguit, diria que era impossible. He treballat 12 hores al dia durant 30 anys i he viatjat fent conferències per tot el món, però també he escoltat i après molt dels altres. Això és important.

Quines coses m'agradaria? Pel que fa a l'Escola de la Fundació, hi ha un bon nivell i espero que segueixi així, gràcies a una bona col·laboració amb els col·legues i amb el centre mateix.

Un cop em van dir que era un cap crupier. I vaig preguntar què volien dir: que reparteix joc, que reparteix les cartes, oi? Al final, és la capacitat d'empatia, d'unificar la gent, de donar sortida i de promocionar. Deixo la institució a un alt nivell, i dic deixo perquè em retiraré com a cap de servei en un temps no gaire llunyà, tot i que continuaré amb la meva activitat privada i científica.