Joan Palou, de Fundació Puigvert: "Con la evolución técnica, se universalizará la cirugía robótica"

El futuro ya está aquí. En concreto, en Barcelona. La Fundació Puigvert fue en el año 2005 el primer centro del país en el que se realizó una cirugía robótica. Una visión a la vanguardia que ha permitido avanzar rápidamente en diversos campos, ya sea en la urología, la pediatría o la oncología. Más eficiencia y menos técnicas invasivas que revierten directamente en la salud del paciente.

En esta epopeya hay una figura clave: Joan Palou. El director del Servicio de Urología de la Fundación atiende a este medio en una semana ajetreada, con varios viajes programados cuyo principal propósito es divulgar los procesos que aplican en Cataluña, tejer alianzas e intercambiar conocimientos. Se explica con soltura, sencillez, y ve las posibilidades de la inteligencia artificial cada vez más cerca.

Evolución de la cirugía robótica

Se cumplen 20 años desde que hicieron la primera cirugía robótica en España con Da Vinci. ¿Por qué apostaron por esta práctica y cómo ha evolucionado?

La incorporación de la cirugía robótica en la Fundació Puigvert vino de la mano de mi predecesor, el doctor Humberto Villavicencio, en el 2005, y yo entraría al cabo de pocos meses. La aplicación en urología ha sido un cambio espectacular porque logramos avanzar de la cirugía abierta, que en su momento ya era mucho más traumática, a la laparoscopia cópica en el 2000, y luego fuimos el primer centro de España en hacer cirugía robótica.



Facilitas la vida. Lo comparo a veces con ir en coche de aquí a Madrid sin GPS. Es decir, sin nada, o, al contrario, ir con toda la tecnología disponible: ves mejor, en 3D, sin temblor, con toda una serie de detalles. Es un cambio muy importante, sobre todo de cara al cirujano que aporta toda esta tranquilidad técnica, ya que vas sobreseguro, y de cara al paciente porque trabajas mejor y, por tanto, los resultados son mejores.

¿En qué mejoró su especialidad?

Diría que la urología es una de las especialidades en donde más se ha demostrado. Primero, con la prostatectomía radical por cáncer —la extirpación de la próstata— se ha demostrado mayor beneficio de cara a resultados. También, el resultado oncológico es similar a una buena cirugía abierta, pero los resultados funcionales, como en la continencia o la preservación de la función sexual, es donde realmente la robótica aporta.

En Fundació Puigvert, hemos aplicado la cirugía robótica en todas las áreas, como en urología pediátrica y, también, en cirugía funcional y femenina, sobre todo aquello relacionado con la incontinencia, los prolapsos —evitar el movimiento de músculos y tejidos pélvicos a través de mallas—, la estenosis de ureter o la reconstructiva. Esta última se da, por ejemplo, con las fístulas urinarias, donde se produce un agujero entre la vejiga y la vagina, o la vagina y el colón, lo que solucionamos robóticamente. Todo se hace de forma intracorpórea.

¿Dónde pondría el acento?

La cirugía oncológica es donde más se ha desarrollado, ya sea con la prostatectomía radical o la cistectomía radical —extirpación de la vejiga—, pioneras en España y Europa. Antes se quitaba una vejiga por tumor y significaba olvidarse de la sexualidad; ahora, puedes preservar los nervios de la erección, hacer una vejiga nueva y no llevar ninguna bolsita. Todo ello, sin abrir. Esto es calidad.

La última aportación importante de la Fundació, de la que también hemos sido pioneros, es el trasplante robótico gracias a la evolución de la técnica. Así, hemos avanzado creando y publicando, a través del International Robotic Consortium en Blood of Cancer, y, de la mano del doctor Breda, que ha logrado conformar todo un grupo de trasplante robótico europeo.

Competencia y aprendizaje

¿Por qué la Fundació decidió invertir en este campo?

Celebramos los 65 años de la Fundació Puigvert y en nuestro ADN siempre ha estado ir por delante. Está primero el paciente, tratarlo y diagnosticarlo bien, y luego queda la docencia, la investigación y la innovación. Estas tres áreas las llevamos muy interiorizadas.



Hay 29 urólogos y la mayoría están involucrados en este tipo de proyectos. Sabiendo esto, si aparece una nueva tecnología, vienen a nosotros y esto nos facilita evolucionar. Probamos catéter, láser, prótesis, estamos en los comités de pilotaje, en los consejos de asesores, en los primeros estudios de cada producto, así que ya estamos integrados.



La Fundación Puigvert publica unos 130 artículos científicos al año en revistas de primer impacto. Para que se haga una idea, el siguiente servicio de urología en España está sobre los 30 o 40.

¿Quién es la competencia?

En España, diría que algún centro de Madrid y, en Barcelona, está el Hospital Clinic. Pero vamos bastante por delante.

¿España da una buena formación en robótica?

Hay dos aspectos. Uno, el aprendizaje básico, que incluye leer la técnica, estudiar libros y consultar la cantidad de vídeos que hay para la formación y, así, ver cómo lo hacen los demás.



Segundo, el training. Tenemos un simulador y, también, se creó la Cátedra de Cirugía Robótica con la Universidad Autónoma de Barcelona, donde se hace un curso experto de alrededor de 100 horas que incluye parte teórica, práctica, simulación y quirófano. Entonces, entra el papel del profesor que guía en la cirugía en el centro, como ha pasado en Tarragona, Almería y demás.

Cuando hice residencia, hace cuatro días [sonríe], todo era cirugía abierta. Al cabo de los años, apareció la ureterorrenoscopia a través de tubos, luego la laparoscopia, la percutánea y la robótica, es decir, de todo lo que yo aprendí, no hago casi nada actualmente.



Por lo tanto, ¿qué está pasando en nuestros residentes? No saben de cirugía abierta, pero tampoco lo necesitan. Sería como aprender a arrancar una muela con las técnicas de hace tres siglos. No tendría sentido. Como único centro en España, hay tres residentes que participan cada año en el curso y salen con un título universitario de experto en robótica.

Inteligencia artificial

¿Qué diferencias encuentra, por ejemplo, entre Da Vinci o Hugo, y otros similares?

Siguiendo con la comparación de los coches, al final es tener un Volkswagen, un Audi, un Maserati o un Bentley: ¿hasta dónde llega el dinero? Todos los robots cumplen su cometido: ayudar al cirujano a operar. Los diferencia la ergonomía, el 3D, la visión en 4K o la consola abierta, entre otras características.



Por ejemplo, el sistema CMR del robot Versius tiene aspectos más sencillos, pero también están los procedentes de China que están entrando en España y simulan al Da Vinci. En el caso del Da Vinci como tal, sacó su versión cinco y llegará al país el año próximo dando otro detalle sobre colocación de cabeza, por tanto, habrán menos problemas de cervicales.



Otros aspectos, como la incorporación de inteligencia artificial en captación de imagen. Además, como los coches, en la robótica también pasará lo mismo, lo que antes tenía un coste espectacular, se abaratará.

¿Tendrán el Da Vinci 5?

Esto lo tendrá que decidir la dirección [ríe]. Estamos guardando dinero.

¿Qué impacto tiene la inteligencia artificial?

Entramos en el campo de, a ver hasta dónde nos ayuda. Tenemos el 3D y la sopreposición de imágenes. Actualmente, cuando operas un riñón con un tumor tienes las imágenes radiológicas grabadas y las impones, así que vas exactamente a donde está. También, puedes integrar la vascularización u otros aspectos técnicos.

Creo que, pronto, la IA ayudará más en indicar por dónde te mueves con el robot o advertirá sobre las maniobras que no debes realizar o aquellas que debes seguir con cuidado. Puede que en la grabación de imágenes de pasos, para luego aprenderlo.

¿Para aprender?

En este sentido, el aprendizaje avanza en las métricas. Estuve nueve años como director de la Escuela Europea de Formación de los urólogos y, en aquel entonces, no había programas de simulación o de aprendizaje de técnica. ¿A que los pilotos de avión les ponen a prueba? Esto en medicina no sucedía.



Así que creamos a nivel europeo programas y desarrollamos los detalles técnicos de laparoscopia, urología, y de aprendizaje de todos los pasos en cada cirugía. Estas métricas dan a conocer qué pasos exactos se tienen que dar, como cuando aprendes a pelar una uva en unos minutos. Cuando ves mover el instrumento a una persona, ya sabes si es hábil o no.



El entrenamiento es indispensable. Hicimos un experimento en el que se valoraba la experticidad del cirujano y, tanto el comité como los participantes de a pie, acertaron en quién tenía más destreza o no según cómo se movía. Es como Messi, que da tres pasos y, pum, gol. Ya está. De hecho, se es más efectivo y eficiente de esta forma.



La otra cara del futuro es la telecirugía. Es decir, conectarte en remoto a una cirugía y dirigirlo. Más a la derecha, más a la izquierda, así indico. En casos de no haber un especialista en el territorio, colocamos un robot y ahí el cirujano, que sabe solucionar y acabar la operación si hace falta, sigue las indicaciones del experto desde el centro de referencia.

Privado vs. público

¿De qué forma se ampliará a los centros públicos?

Sin entrar en política, diría que Cataluña ha sido una de las regiones donde se han instalado más robots en centros públicos. Empezamos como centro privado-concertado, pero los grandes hospitales ya los tienen. Ahora habrán más por los costes de los modelos chinos, que serán más asequibles. Con esta evolución técnica, se universalizará la cirugía robótica.



Sucedió lo mismo con la litotricia extracorpórea, que consiste en que una máquina desde fuera lance unas ondas y rompa las piedras. La primera apareció en España en los 80 y valía millones de pesetas, y hubo un hospital que no quiso asumir el precio. El urólogo Ruiz Marcellán vio que era una tecnología importante y lo incorporó a su equipo. A los diez o 20 años había máquinas en todos los hospitales.

¿Cómo se transformará la figura del cirujano?

El robot no lo hará todo. Para las cirugías oncológicas o reconstructivas, lo facilitan, pero la cirugía percutánea, como en el riñón, o en neurología, siguen vigentes otras técnicas e instrumentos determinados.



La tecnología evoluciona de una forma espectacular. Me acuerdo que subía con un estetoscopia con una visión que parecía estar en las catacumbas, en cambio, ahora tienes una imagen preciosa mediante una sonda de alta calidad. Al igual que sucede con el láser, de los que tenemos seis diferentes según la técnica. Todo dependerá de la patología.

Futuro y despedida

¿Existirá el robot autónomo en las cirugías?

Vamos para allá. Nadie pensaba en los coches, pero en algunas ciudades de EEUU ya funciona. Además, es más seguro que un conductor normal. Por ejemplo, en hiperplasia benigna de próstata, la patología más prevalente entre los hombres mayores de 50 años que les impide miccionar, hay un método en el que calculas el volumen y va cuasi automático que limpia las vías. Lo programas para que haga un determinado trabajo.



No todo acabará en cirugía, como ocurre con el tratamiento médico. Es decir, es una evolución global en todas las todas las áreas y, en la robótica, la automatización total está llegando, pero aun le queda mucho camino por recorrer.



En el caso de una ureterorrenoscopia, que consiste en llegar al riñón a través de uréter y romper una piedra, si el sistema de inteligencia artificial evoluciona de tal forma que pueda reconocer las estructuras y, por tanto, suba sin equivocarse a partir de las imágenes dadas... Esto puede pasar perfectamente.



Próximamente, participaremos en un estudio de cáncer de vejiga. Le explico: de normal, utilizamos dentro de la vejiga un sistema PDD que nos señala los tumores que hay en el tejido. El ojo humano puede dejar alguno atrás. Pues, por IA ya hay un sistema, que aún no se encuentra en el mercado, a través del cual haces haces un barrido en pocos segundos y se diagnostica mejor que nueve urólogos juntos mirando.

Ha obtenido numerosos reconocimientos a lo largo de su carrera, ¿qué metas le quedan por conseguir?

Si a los 30 años me hubieran dicho todo lo que he conseguido, diría que era imposible. He trabajado 12 horas al día durante 30 años y he viajado dando conferencias por todo el mundo, pero también he escuchado y aprendido mucho de los demás. Esto es importante.



¿Qué cosas me gustaría? Con respecto a la Escuela de la Fundació, hay un buen nivel y espero que siga así, gracias a una buena colaboración con los colegas y con el centro en sí.



Una vez me dijeron que era un jefe crupier. Y pregunté qué querían decir: que reparte juego, que reparte las cartas, ¿no? Al final, es la capacidad de empatía, de unificar a la gente, de dar salida y de promocionar. Dejo la institución a un alto nivel, y digo dejo porque me retiraré como jefe de servicio en un tiempo no muy lejano, aunque continuaré con mi actividad privada y científica.